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Full Name / नाम

Age / आयु

Gender / लिंग

Location (City/Village & District) / स्थान (शहर/गाँव व जिला)

Health Concern or Symptoms / स्वास्थ्य समस्या या लक्षण

Preferred Mode of Consultation (Phone / Video / In-person) / परामर्श का पसंदीदा तरीका

Contact Number / संपर्क नंबर

पूरा नाम:
(Full Name)

जन्म तिथि:
(Date of Birth)

लिंग:
(Gender)

संपर्क नंबर:
(Mobile Number)

ईमेल पता:
(Email Address)

State
(राज्य):

यदि आप डॉक्टर हैं, कृपया अपनी विशेषज्ञता बताएं:
(If you're a doctor, please mention your specialization)

आप किस रूप में योगदान देना चाहते हैं?
(How would you like to contribute?)

स्थल पर स्वास्थ्य शिविरों में भाग लेना (Participate in on-ground health camps)

दूरदराज़ के मरीजों के लिए टेली-कंसल्टेशन देना (Provide teleconsultations for remote patients)

चिकित्सा प्रशिक्षण या जागरूकता सत्रों में सहयोग देना (Support with medical training or awareness sessions)

अन्य: (Other:)